Asuhan Keperawatan Kista Pankreas

A.     ANATOMI DAN FISIOLOGI

 Kelenjar ini terdapat di belakng lambung di depan vertebra lumbalis I dan II terdiri dari sel-sel alfa dan beta. Sel alfa menghasilkan hormone glucagon sedangkan sel beta menhasilkan hormone  insulin. Insulin merupakan sebuah protein yang dapat turut dicerna oleh enzim-enzim pencernaan protein. Glukosa yang diabsorbsi dalam daerah sekresi insulin lebih cepatmeningkatkan penyimpanan dalam hatidan meningkatkan glukosa dalam otot dan meningkatkan transport glukosa.

Konsentrasi glukosa darah mempunyai efek yang berlawana dengan sekresi glucagon, penurunan glukosa darah meningkatkan sekresi glucagon. Glukosa rendah menyebabkan pancreas menyekresi glucagon dalam jumlah besar, asam amino dari protein meningkatkan sekresi insulin dan menurunkan glukosa dalam darah.

B.     PENGERTIAN

Kista pankreas adalah kumpulan cairan yang dibungkus oleh jaringan fibrosa pada jaringan pankreas (KMB)

Tumor pankreas adalah keganasan pada pankreas. Penyakit ini dihubungkan dengan tingginya mortalitas akibat kurangnya gejala dini.

C.     PROGNOSIS

Dalam kenyataannya, karsinoma pankreas memiliki angka keberhasilan hidup 5-tahun kurang dari . Palimg rendah bila dibandingkan dengan 60 lokasi kanker lainnya. Pada penderita kista pancreas memiliki prognosis yang masih belum jelas. (Warshaw & Fernandez-del Castillo, 1992)

D.    EPIDEMIOLOGI

Insidens kanker pankreas terus meningkat sejak 20 hingga 30 tahun lalu, khususnya diantara orang-orang yang bukan kulit putih. Tumor pankreas meupakan penyebab kematian terkemuka yang menempati urutan keempat di Amerika Serikat dan paling sering ditemukan pada usia 60-an hingga 70-an.

E.     ETIOLOGI

Etiologi dari kista pankreas yaitu :

1.      Pankreatitis akut

2.      Pankreas kronis

3.      Anomali kongenital

4.      Trauma pada pankreas

F.      FAKTOR RESIKO

Kebiasaan merokok, kontak dengan zat kimia industri atau toksin dalam lingkungan, dan diet tinggi lemak, daging ataupun keduanya, memiliki hubungan dengan peningkatan insiden kanker pankreas meskipun peranannya dalam menyebabkan kelalaian keganasan masih belum jelas seluruhnya. Resiko kanker pankreas akan meningkat  bersamaan dengan tinginya kebiasaan merokok. Diabetes melitus, pankreatitis kronis dan pankreatititis herediter juga memiliki kaitan dengan kanker pankreas. Pankreas dapat pula menjadi tempat metastasi dari tumor lain. (Warshaw & Fernandez-del Castillo, 1992)

G.    KLASIFIKASI

Klasifikasi dari tumor pankreas adalah :

1.      Kista Non-neoplastik

a.       Kista kongenital disebabkan oleh anomali pertumbuhan duktus pankreatikus dan kerapkali terdapat bersama dengan kista ginjal serta hati pada penyakit polikistik kongenital.

b.      Pseudokista merupakan kumpulan material nekrotik-hemoragik terlokalisasi yang biasanya unilokuler dan kaya akan enzim-enzim pankreas. Pseudokista hampir selalu terjadi setelah serangan pankreatitis akut atau kronik. Lesi ini dapat mengalami infeksi atau perdarahan. Pada pseudokista tidak tidak terdapat dinding epitel tetapi sebaliknya lesi tersebut dilapisi oleh jaringan granulasi yang mengalami fibrosis. Gejalanya meliputi nyeri abdomen.

2.      Neoplasma

Neoplasma pada pankreas secara garis besar dikelompokkan sbb:

a.       Tumor kistik

Kurang dari 5% neoplasma pankreas merupakan tumor kistik, secara khas bentuk kistik ini ditemukan sebagai massa yang tumbuh dengan lambat dan tanpa rasa nyeri.

1)      Kistaadenoma serosa

Neoplasma yang terutama pada wanita berusia lebih dari 65 tahun ini biasanya berupa nodul yang soliter, berukuran 6-10 cm dan berbatas jelas dengan jaringan parut berbentuk stelata di bagian tengahnya. Tumor kistik ini tersusun dari banyak kista kecil yang dilapisi oleh epitel kuboid yang seragam, beberapa kista yang berukuran lebih besar berisi cairan encer dan berwarna kuning muda seperti warna jerami. Epitelium tumor tersebut mengandung glikogen dan jumlah berlimpah. Prognosisnya sangat baik dengan resiko transformasi menjadi ganas yang minimal.

2)      Neoplasma kistik musinosa

Neoplasma kistik musinosa uniokuler atau multiokuler dengan diameter sampai 10 cm, berisi material musin yang kental yang  dinding sel kolumner yang tinggi serta menghasilkan musin. Mayoritas neoplasma ini terjadi pada wanita (90%) dan sebagian besar timbul pada kauda pankreas. Neoplasma jenis ini diklasifikasikan sebagai kistadenoma, karsinoma borderline, atau karsinoma in situ berdasarkan pleomorfisme epitelial. Sepertiga dari kasus ini disertai adenomakarsinoma invasif.

3)      Neoplasma musinosa papilaris intraduktal

Neoplasma ini secra luas mengenai duktus pankreatitis mayor dan menghasilkan musin dengan jumlah ang sangat banyak. Epitelium yang neoplastik berbentuk kolumner, menghasilkan musin dan biasanya bersifat papilaris. Gambaran yang khas adalah musin yang merembes keluar dari ampula Vater yang bercabang-cabang dan melebar. Sebagian besar tumbuh pada kaput pankreas, dan sepertiganya disertai karsioma invasif.

4)      Tumor solid-pseudopapilaris

Neoplasma yang berbentuk bulat, dan berbatas jelas ini memiliki daerah-daerah yang padat dan kistik, derah yang kistik terutama disebabkan oleh perdarahan dan degenaasi kistik. Sel-sel neoplastik berukuran kecil dan seragam, tumbuh pada lembaran padat atau tonjolan papilaris. Kebanyakan tumor ini terlihat pada remaja putri dan wanita yang berusia dibawah 35 tahun, tindakan reseksi meupakan terai pilihan. Meskipun sebagian tumor solid-pseudopapilaris bersifat lokal agresif sebagian bebar memiliki perjalanan klinik yang jinak jika dilakukan reseksi total.

b.      Neoplasma solid

Neoplasma solid (padat) lebih sering ditemukan daripada neoplasma kistik dan sering lebih ganas.

Karsinoma infiltratif pada bagian eksokrin pankreas hempir selalu memperlihatkan diferensiasi epitelial duktus pankreatikus dan dengan demikian merupakan adenokarsinoma

H.    PATOFISIOLOGI

Kista pankreas dapat berukuran sangat besar. Karena terletak di belakang peritonium posterior, maka ketika terjadi pembesaran, kista tersebut akan terjebak dan mendorong lambung atau kolon yang berada di dekatnya. Akhirnya, akibat tekanan atau infeksi sekunder akan timbut gejala yang membuat isi kista tersebut harus dialirkan keluar.

Adenokarsinoma invasif pada pankreas tumbuh dari lesi prekursor noninvasif yang ditentukan secara morfologis dan dinamakan neoplasma intraepitelial pankreas. Mutasi bawaan pada gen BRCA2, STK11, p16 dan PRSSI merupakan predisposisi terjadinya kanker pankreas. Aktivasi mutasional onkogen KRAS terjadi pada 90% kanker pankreas. Gen supresor tumor p16/CDKN2A mengalami inktivasi pada lebih dari 9%, TP53 pada 50% hingga 70% dan SMAD4?DPCA4 pada 55%. Perubahan genetik lainnya meliputi hipermetilasi promotor gen supresor tumor dan amlifikasi gen lainnya yang meliputi gen AKT2. Sebab-sebab terjadinya perubahan genetik dengan pola yang mengejutkan ini masih belum diketahui.

I.       MANIFESTASI KLINIK

Rasa nyeri, ikterus atau keduanya terdapat pada lebih dari 90% pasien, dan seiring dengan penurunan berat badan, tanda-tanda tersebut dipandang selah bagai tanda-tanda klasik karsinoma pankreas. Manifestasi ini mungkin akan muncul setelah,  pasien memasuki stadium yang sangat lanjut. Tanda-tanda ini mencangkup penurunan berat badan yang cepat, mencolok dan progresif disamping gangguan rasa nyaman atau nyeri yang samar-samar pada abdomen bagian atas atau bagian tengah; gangguan ini sulit dijelaskan dan tidak disertai gangguan fungsi gastrointestinal.

Gangguan rasa nyaman menyebar sebagai rasa nyeri yang menjengkelkan di bagian tengah punggung dan tidak berhubungan dengan postur tubuh maupun aktvitas. Penderita sering merasakan bahwa serangan nyeri dapat dikurangi jika ia duduk atau membungkuk; rasa nyeri seringkali bertambah parah bila penderita berbaring terlentang. Nyeri dapat bersifat progresif dan hebat. Nyeri akan terasa lebih hebat pada malam hari.

Asites dapat terjadi akibat terlepasnya sel-sel ganas pada sel pankreas dan masuk ke rongga peritonium yang dapat berakibat pada metastasis.

Suatu tanda yang sangat penting adalah jika timbul gejala-gejala defiiensi insulin yang terdiri dari glukosaria, hiperglikemia dan toleransi glukosa yang abnormal. Diabetes dapat menjadi tanda dini karsinoma pankreas. Makan sering meningkatkan nyeri epigastrium dan gambaran ini biasanya sudah terjadi beberapa minggu sebelum munculnya ikterus serta pruritus. Pembuatan foto-seri gastrointestinal memperlihatkan deformitas organ visera di dekat pankreas yang disebabkan oleh massa pankreas yang terjepit itu.

J.      TEST DIAGNOSTIK

1.      Pemeriksaan USG       

Dilakukan untuk mendeteksi keberadaan tumor pankreas

2.      CT Scan

3.      ERCP (Endoscopic Retrograde Cholepancreatography)

Dapat dilakukan untuk mengetahui anatomi pankreas dan mengevaluasi patensi drainase pankreas. Merupakan pemeriksaan diagnostik yang penting untuk menegakkan diagnosis karsinoma pankreas.

4.      Biopsi

Biopi aspirasi perkutan dengan jarum halus pada jaringan pankreas diperlukan untuk mendiagnosis tumor pankreas dan memastikan apakah tumornya tidak dapat direseksi; pemeriksaan ini akan menghilangkan stress dan nyeri akibat pembedahan yang sudah tidak akan memberikan hasil.

Hasil negatif –palsu akan didapatkan tumor yang kecil luput dari sasaran biopsi, dan penyebaran kanker lewat jalur tusukan jarum dapat terjadi. Penyinaran dengan dosis rendah dapat dilakukan untuk mengurangi resiko penyebaran kanker.

5.      Pemeriksaan Kolangiografi Thranshepatik Perkutan/Percutaneous Transhepatic Cholangiography (PTC)

Merupakna tindakan lain yang dapat dilakukan untuk mengenali obstruksi saluran empedu oleh tumor pankreas.

6.      Pemeriksaan penanda tumor, misalnya CA 19-9, CEA, rasio testosteron terhadap dihidrotestosteron. Meskipun demikian sampai saat ini belum ditemukan penanda tumor karsinoma pankreas yang dapat diandalkan.

7.      Pemeriksaan Angiografi, laparoskopi, dan pemindai CT untuk mengetahui apakah tumor masih dapat diangkat melalui pembedahan.

K.    PENATALAKSANAAN

1.      Bedah

Tindakan bedah yang harus dilakuakn biasanya cukup luas jika kita ingin menggangkat tumor terlokalisir yang masih dapat direseksi. Namun demikian terapi definitif, (yaitu, eksisi total lesi) sering tidak mungkn dilaksanakan karena pertumbuhan tumor yang begitu luas. Tindakan bedah ini sering batas pada tindakan paliatif.

Apabila  terjadi pankreatitis kronis menyertai penyakit kandung empedu, maka penghilangan sumbatan dengan melakukan eksplorasi duktus koledokus dan pengeluran batu di dalamnya harus diupayakan. Disamping itu, perbaikan drainase duktus koledokus dan duktus pankreatikus harus diupayakan dengan cara memtong sfingter Oddi, yaitu otot yang terletak pada ampula Vater (pembedahan ini dikenal dengan nama sfingterotomi). Asuha keperawatan sesudah pembedahan tersebut sama dengan yang dilakukan pada semua pasien yang menjalani pembedahan saluran empedu. Sebuah pipa T (T Tube) biasanya dipasang dalam duktus koledokus sehigga mengharuskan sistem drainase untuk mengumpulkan getah empedu pasca bedah.

2.      Radioterapi dan kemoterapi

Meskipun tumor paankreas mungkin resisten terhadap terapi radiasi standar, pasien dapat diterapi dengan radioterapi dan kemoterapi (Fluorourasil [5-FU] ). Jika pasien menjalani pembedahan, terapi radiasi intraoperatif (IORT = intraoperative radiation therapy) dapat dilakukan dengan memberikan radiasi dosis tinggi pada jaringan tumor dengan cedera minimal pada jaringan lain. Terapi radiasi intraoperatif ini juga dapat mengurangi nyeri. Implantasi interstisial  sumber radioaktif juga telah dilakukan meskipun angka komplikasinya tinggi. Pemasangan stent bilier yang besar dan dilakukan secara perkutan atau melalui endoskopi dapat dilakukan untuk mengurangi gejala ikterus.

3.      Drainase

Drainase ke dalam  traktus gastrointestinal atau melalui permukaan kulit dinding abdomen dapat dibuat. Melalui cara drainase ini, pengaliran cairan cenderung sangat banyak dan bersifat destruktif bagi jaringan karena kandungan enzim di dalamnya. Dengan demikian harus diambil langkah-langkah untuk melindungi kulit pada lokasi sekitar drainase guna mencegah terjadi eskoriasi. Hal ini dapat dilakuna dengan memberikan salep pada kulit sebelum terjadi eskoriasi. Cara lain adalah dengan melakuakn aspirasi getah pankreas yang bersifat digestif secara terus menerus dari saluran drainase dengan bantuan alat penghisap

4.      Pengobatan

Penelitian kini sedang dilaksanakan untuk mengkaji efek preparat antiestrogen dan antiandrogen terhadap kanker pankreas. Pada kanker pankreas rasa nyeri hebat, diperlukan penggunaan preparat opioid secra bebas; PCA (patient-controlled analgesia) atau penggunaan analgesik yang dikendalikan oleh pasien sendiri harus dipertimbangkan pada pasien dengan nyeri hebat dan terus meningkatkan intensitasnya.

5.      Keperawatan

Penanganan nyeri dan perhatian terhadap kebutuhan nutrisi merupakan tindakan keperawatan yang penting untuk memperbaiki tingkat kenyamanan pasien. Perawatan kulit dan tindakan keperawatan yang lain ditujukan untuk mengurangi rasa nyeri dan gangguan rasa nyaman ynag disertai ikterus, anoreksia serta penurunan berat badan yang mencolok. Bantalan karet busa sepanjang tubuh pasien yang diletakkan di bagian bawah tubuh pasien akan melindungi bagian tubuh yang menonjol dari penekanan.

Prioritas keperawatan :

a.       Dukungan adaptasi dan kemandirian

b.      Meningkatkan kenyamanan

c.       Mempertahankan fusngsi fiiologis optimal

d.      Mencegah komplikasi

e.       Memberikan informasi tentang proses/kondisi penyakit, prognosis dan kebutuhan pengobatan

L.     KOMPLIKASI

Komplikasi dari kista pankreas adalah metastase ke organ yang lain. Komplikasi potensial dari karsinoma pankreas yaitu hiperglikemia, hiperinsulinisme, diabete melitus, steatore, tromboflebitis, hepatomegali, kecenderungan perdarahan, defisiensi vitamin K dan asites.

                                                              ASUHAN KEPERAWATAN

1.      Pengkajian

a.       Aktifitas/Istirahat
Gejala: Kelemahan dan atau keletihan. Perubahan pada pola istirahat & jam kebiasaan tidur pada malam hari, adanya faktor-faktor yang mempeiatan. Pekerjaan mempengaruhi tidur, mis nyeri, ansietas, berkeringat malam, serta Keterbatasan partisipasi dalam melakukan kegiatan. Pekerjaan dengan pemajanan karsinogen lingkungan, tingkat stress tinggi.

b.      Sirkulasi
Gejala: Palpitasi, nyeri dada pada pengerahan kerja.

Kebiasaan : Perubahan pada TD

c.       Integritas Ego

Gejala : Faktor stres (keuangan, pekerjaan, perubahan peran) dan cara mengatasi stress, mis: merokok, minum alkohol, keyakinan/religious.

Masalah tentang perubahan dalam penampilan, mis : lesi cacat, alopesia, pembedahan. Menyangkal diagnosis, perasaan tidak berdaya, putus asa, tidak mampu, tidak bermakna, rasa bersalah, kehilangan control, serta depresi.

Tanda : Menyangkal, menarik diri, marah

d.      Cairan/Makanan
Gejala : Kebiasaan diet buruk (mis: rendah serat, tinggi lemak, aditif, bahan pengawet).

Anoreksia, mual/muntah

Intoleransi makanan

Perubahan pada BB: penurunan BB hebat, berkurangnya massa otot.
Tanda : Perubahan pada kelembaban / turgor kulit, mis edema.

e.       Nyeri/Kenyamanan
Gejala: Tidak ada nyeri, atau derajat bervariasi mis: ketidaknyamanan ringan sampai nyeri berat.

f.        Pernapasan
Gejala : Merokok (tembakau, mariyuana, hidup dengan seseorang yang merokok)

g.       Keamanan
Gejala : Pemajanan pada kimia toksik, karsinogen.
Pemajanan matahari lama / berlebihan.

Tanda : Demam, Ruam kulit, ulserasi.

2.   Diagnosa

a.       Nyeri berhubungan dengan obstruksi pankreas

b.      Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia, gangguan sekresi insulin, mual, dare, keletihan

c.       Koping tidak efektif berhubungan dengan perubahan fungsi fisik dan prognosis yang buruk

d.      Resiko volume cairan tubuh kurang dari kebutuhan berhubungan dengan gangguan metabolisme tubuh

e.       Kekurangan volume cairan berhubungan dengan obstruksi saluran cerna.

f.        Kurang pengetahuan berhubungan dengan salah interpretasi penyakit atau ketidaktahuan tentang penyakit tersebut.

3.        Perencanaan

a.       Nyeri akut berhubungan dengan proses penyakit di tandai dengan :

-          Keluhan nyeri memfokuskan pada diri sendiri,

-           distraksi /perilaku hati-hati

-          respon autonomik

Kriteria hasil :

-          melaporkan penghilangan nyeri maksimal

-          mendemonstrasikan penggunaan keterampilan relaksasi

-          mengikuti aturan farmakologis yang ditentukan

INTERVENSI

RASIONAL

1.      Tentukan riwayat nyeri 2.      Evaluasi atau sadari terapi tertentu 3.      Berikan tindakan kenyamanan dasar dan aktivitas hiburan 4.      Dorong penggunaan keterampilan managemen nyeri 5.      Berikan analgesik sesuai indikasi. Ubah dari analgesik kerja pendek menjadi kerja panjang bila diindikasika 6.      Berikan atau instruksikan penggunaan pca dengan tepat

1.      Informasi memberikan data dasr untuk mengetahui kebutuhan dan keefektifan intervensi 2.      Ketidaknyamanan rentang luas adalah umum tergantung pada prosedur atau agen yang digunakan 3.      Meningkatkan relaksasi dan membantu memfokuskan kembali perhatian 4.      Memungkinkan pasien untuk berpartisipasi secara aktif dan meningkatkan rasa kontrol 5.      Nyeri adalah komplikasi sering dari kanker, meskipun respon individual berbeda. Saat perubahan penyakit atau pengobatan terjadi penilaian dosis dan pemberian akan di perlukan Catatan : adiksi atau ketergantungan pada obat bukan masalah 6.      Analgesik dikontrol pasien sehingga pemberian obat tepat waktu mencegah fluktuasi pada  intensitas nyeri. Sering pada dosis total rendah akan diberikan metode konvensional

b.      Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan  status hipermetabolik berkenaan dengan kanker ditandai  oleh:

-          Masukan makanan tidak adekuat

-          Perubahan sensasi pengecap

-          Kehilangan minat pada makan

-          Ketidak mampuan untuk mencerna

-          Berat badan 20% atau lebih dibawah berat badan ideal

Kriteria hasil;

-          Mendemstrasikan berat badan stabil

-          Penambahan berat badan progresif

-          Normalisasi nilai laboratorium

INTERVENSI

RASIONAL

1.      Pantau masukan makanan tiap hari 2.      Lakukan pengukuran antroometrik sesuai indikasi. Lakukan penimbangan BB setiap hari 3.      Dorong pasien untuk makan TK dengan masukan cairan adekuat. Dorong penggunaan suplemen dan makan sering/lebih sedikit yang dibagi-bagi selama sehari 4.      Kontrol faktor lingkungan 5.      Kolaborasi pemberian vitamin kususnya A,D,E dan B6 6.      Kolaborasi pemberian antasid 7.      Kolaborasikan pemberian kortikosteroid

1.      Mengidentifikasi kekuatan atau defisiensi Nutrisi 2.      Membantu dalam identifikasi malnutrisi protein/kalori 3.      Kebutuhan jaringan metabolik ditingkatkan begitu juga cairan (untuk menghilangkan produksi sel 4.      Dapat menstimulus respon mual/muntah 5.      Mencegah kekuragan karena penurunan absorbsi vitamin larut dalam lemak. Defisiensi B6 dapat memperberat atau mengeksaserbasi depresi, peka rangsang. 6.      Meminimalkan iritasi lambung dan mengurangi resiko ulserasi mukosa 7.      Terapi kombinasi sering lebih efektif dari pada agen tunggal.

DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth.2001.Keperawatan Medikal Bedah Volume 2 Edisi 8.EGC:          Jakarta

Corwin Elizabeth J.2009. Buku Saku Patofisiologi Edisi Revisi 3. Jakarta: EGC

Doengoes Marilynn E dkk.1999.Rencana Asuhan Keperawatan Edisi 3. Jakarta:           EGC

Robbins & Cotran dkk.2008.Buku Saku Dasar Patologis Penyakit. Jakarta: EGC

Tucker Susan Martin dkk.2007. Standar Perawatan Pasien Volume 2 Edisi 7.   Jakarta: EGC

http://pauluspbp.blogspot.com/2012/06/asuhan-keperawatan-kista-pankreas.html