Asuhan Keperawatan Melanoma Maligna

A.     PENGERTIAN
Melanoma maligna atau biasa juga disebut sebagai melanoma adalah keganasan yang terjadi pada melanosit, sel penghasil melanin, yang biasanya berlokasi di kulit tetapi juga ditemukan di mata, telinga, traktus GI, leptomeninges, dan oral dan membran mukus genitalia.Karena sebagian besar sel melanoma masih menghasilakn melanin, maka melanoma seringkali berwarna coklat atau hitam.
Melanomaligna adalah lesi berpigmen atau tidak yang tumbuh dengan cepat yang berasal dari jenis sel nevus jenis dermoepiderma.
B.     ANATOMI FISIOLOGI
1.    Ciri-ciri Kulit
a.    Pembungkus yang elastis yang melindungi kulit dari pengaruh lingkungan.
b.    Alat tubuh yang terberat : 15 % dari berat badan.
c.    Luas : 1,50 – 1,75 m.
d.    Tebal rata – rata : 1,22mm.
e.    Daerah yang paling tebal : 66 mm, pada telapak tangan dan t. kaki dan paling tipis : 0,5 mm.pada daerah penis.

2.    Anatomi Fisiologi
Bagian dan Lapisan Kulit :
1.    Epidermis
Terbagi atas 4 lapisan:
a. Lapisan basal / stratum germinativum
·     terdiri dari sel – sel kuboid yang tegak lurus terhadap dermis.
·     Tersusun sebagai tiang pagar atau palisade.
·     Lapisan terbawah dari epidermis.
·     Terdapat melanosit yaitu sel dendritik yang yang membentuk melanin( melindungi kulit dari sinar matahari.


b. Lapisan Malpighi/ stratum spinosum.
·     Lapisan epidermis yang paling tebal.
·     Terdiri dari sel polygonal
·     Sel – sel mempunyai protoplasma yang menonjol yang terlihat seperti duri.
c. Lapisan Granular / s. granulosum.
·     Terdiri dari butir – butir granul keratohialinyang basofilik.
d. Lapisan tanduk / korneum.
·     Terdiri dari 20 – 25 lapis sel tanduk tanpa inti.
Setiap kulit yang mati banyak mengandung keratin yaitu protein fibrous insoluble yang membentuk barier terluar kulit yang berfungsi:
1.   Mengusir mikroorganisme patogen.
2.   Mencegah kehilangan cairan yang berlebihan dari tubuh.
3.   Unsur  utam yang mengerskan rambut dan kuku.
Setiap kulit yang mati akan terganti tiap 3- 4 minggu. Dalam epidermis terdapat 2 sel yaitu :
a.       Sel merkel
Fungsinya belum dipahami dengan jelastapi diyakini berperan dalam pembentukan kalus dan klavus pada tangan dan kaki.
b.      Sel langerhans
     Berperan dalam respon – respon antigen kutaneus.
Epidermis akan bertambah tebal jika bagian tersebut sering digunakan.
Persambungan antara epidermis dan dermis di sebut rete ridge yang berfunfgsi sebagai tempat pertukaran nutrisi yang essensial. Dan terdapat kerutan yang disebut fingers prints.
2.    Dermis
a.    Merupakan lapisan dibawah epidermis.
b.    Terdiri dari jaringan ikat yang terdiri dari 2 lapisan: pars papilaris( terdiri dari sel fibroblast yang memproduksi kolagen dan retikularis yang terdapat banyak darah dan akar rambut, kelenjar keringat dan k. sebaseus.
3. Subkutis
a.    Lapisan terdalam yang banyak mengandung sel liposit yang menghasilkan banyak lemak.
b.    Merupakn jaringan adipose sebagai bantalan antara kulit dan setruktur internal seperti otot dan tulang.
c.    Sebagai mobilitas kulit, perubahan kontur tubuh dan penyekatan panas.
d.    Sebagai bantalan terhadap trauma.
e.    Tempat penumpukan energi.
4. Rambut
Terdapat di seluruh kulit kecuali telapak tangan kaki dan bagian dorsal dari falang distal jari tangan, kaki, penis, labia minora dan bibir.
Terdapat 2 jenis rambut :
a. Rambut terminal ( dapat panjang dan pendek.)
b. Rambut velus( pendek, halus dan lembut)
Fungsi rambut
1.    Melindungi kulit dari pengaruh buruk:Alis mata melindungi mata dari keringat agar tidak mengalir ke mata, bulu hidung (vibrissae)
2.    Penyarig udara
3.    Pengatur suhu
4.    Pendorong penguapan kerngat dan
5.    Indera peraba yang sensitive.

5. Kelenjar pada Kulit
a.    Kelenjar Sebasea
      berfungsi mengontrol sekresi minyak ke dalam ruang antara folikel rambut dan batang rambut yang akan melumasi rambut sehingga menjadi halus lentur dan lunak.
b.    Kelenjar keringat
diklasifikasikan menjadi 2 kategori:
·        Kelenjar Ekrin terdapat disemua kulit.
Melepaskan keringat sebgai reaksi penngkatan suhu lingkungan dan suhu tubuh.
Kecepatan sekresi keringat dikendalkan oleh saraf simpatik.pengekuaran keringat oada tangan, kaki, aksila, dahi, sebagai reaksi tubuh terhadap setress, nyeri dll.

·        Kelenjar Apokrin.
Terdapat di aksil, anus, skrotum, labia mayora, dan berm,uara pada folkel rambut.
Kelenjar ininaktif pada masa pubertas,pada wanit a akan membesar dan berkurang pada sklus haid.
K.Apokrin memproduksi keringat yang keruh seperti susu yang diuraikan oleh bajkteri menghasilkan bau khas pada aksila.
Pada telinga bagian luar terdapat kelenjar apokrin khusus yang disebut K. seruminosa yang menghasilkan serumen(wax)

6. Fungsi Kulit Secara Umum
a.   Sebagai Proteksi
·      Masuknya benda- benda dari luar(benda asing ,invasi bacteri.)
·      Melindungi dari trauma yang terus menerus.
·      Mencegah keluarnya cairan yang berlebihan dari tubuh.
·      Menyerap berbagai senyawa lipid vit. Adan D yang larut lemak.
·      Memproduksi melanin mencegah kerusakan kulit dari sinar UV.
2. Pengontrol / pengatur Suhu
·      Vasokonstriksi pada suhu dingn dan dilatasi pada kondisi panas peredaran darah meningkat terjadi penguapan keringat.
3 proses hilangnya panas dari tubuh:
o  Radiasi: pemindahan panas ke benda lain yang suhunya lebih rendah.
o  Konduksi : pemindahan panas dari ubuh ke benda lain yang lebih dingin yang bersentuhan dengan tubuh.
o  Evaporasi : membentuk hilangnya panas lewat konduksi
o  Kecepatan hilangnya panas dipengaruhi oleh suhu permukaan kulit yang ditentukan oleh peredaran darah kekulit.(total aliran darah N: 450 ml / menit)
3. Sensibilitas
·      mengindera suhu, rasa nyeri, sentuhan dan rabaaan.
4. Keseimbangan Air
·      Sratum korneum dapat menyerap air sehingga mencegah kehilangan air serta elektrolit yang berlebihan dari bagian internal tubuh dan mempertahankan kelembaban dalam jaringan subcutan.
·      Air mengalami evaporasi (respirasi tidak kasat mata)+ 600 ml / hari untuk dewasa.

5. Produksi Vitamin
Kulit yang terpejan sinar Uvakan mengubah substansi untuk mensintesis vitamin D.

C.     ETIOLOGI
Penyebabnya belum di ketahui secara pasti namun peran sinar ultraviolet matahari sangat berperan dan diduga menjadi penyebab utama. Melanoma di temukan hampir pada semua usia dan sring di temukan pada daerah tropik.
            Faktor Resiko
Faktor resiko melanoma maligna diantaranya yaitu:
1.      Tahi lalat (Nevus)
2.      Faktor Keluarga
3.      Fenotip
4.      Supresi Sistem Imun
5.      Pajanan Terhadap Radiasi Sinar UV yang Berlebihan
6.      Usia
7.      Xeroderma Pigmentosum
8.      Riwayat Terkena Melanoma
9.      Corak kulit kuning langsat, mata biru, rambut pirang / merah
10.  Bekerja diluar ruangan
11.  Lansia dengan kulit rusak karena matahari
12.  Riwayat tindakan sinar-x terjadi kordis kulit
13.  Pemajanan pada agens kimia tertentu (arsenik, nitrat, tar dan ter, minyak dan parafin)
14.  Jaringan parut luka bakar, kerusakan kulit pada area osteomielitis kronis, lubang fistula
15.  Terapi imunosupresi jangka panjang
16.  Kerentanan genetik
17.  Infeksi terhadap patogen.







D.    PATOFISIOLOGI


E.     MANIFESTASI KLINIS
Gejala atau tanda yang patut di curigai sebagai tanda keganasan suatu lesi adalah perubahan warna seperti lebih terang atau lebih gelap, gatal, perubahan bentuk menjadi tidak teratur atau nevus bertambah luas serta bertambah tebal, pertumbuhan horizontal dan vertikal, permukaan tidak rata, dan akhirnya pembentukan tukak. Pendarahan menandakan proses sudah sangat lanjut.
Asymmetry : Jika kita melipat lesi menjadi dua, maka tiap-tiap bagian tidak sesuai
Border : Batasnya tidak tegas atau kabur
Color : Ciri melanoma tidak memiliki satu warna yang solid melainkan campuran yang terdiri dari coklat kekuningan, coklat dan hitam, juga bisa tampak merah, biru atau putih.
Diameter : Meskipun melanoma biasanya lebih besar dari 6 mm, ketika dilakukan pemeriksaan mereka bisa lebih kecil dari seharusnya . Sehingga harus diperhatikan perubahan tahi lalat dibanding yang lainnya atau berubah menjadi gatal atau berdarah ketika diameternya lebih kecil dari 6 mm
Evolving : Setiap perubahan dalam ukuran, bentuk, warna, tingginya atau cirri-ciri lain atau ada gejala baru seperti mudah berdarah, gatal dan berkrusta harus dicurigai keganasan.

F.      KLASIFIKASI
Secara Klinis, melanoma maligna ada 4 macam tipe, yaitu:
1.      Superficial Spreading Melanoma
Merupakan tipe melanoma yang sering terjadi di Amerika Serikat, yaitu sekitar 70% dari kasus yang didiagnosa sebagai melanoma. Dapat terjadi pada semua umur namun lebih sering pada usia 30-50 tahun, sering pada wanita dibanding pria dan merupakan penyebab kematian akibat kanker tertinggi pada dewasa muda.
Pada stadium awal, tipe ini bisa berupa bintik yang datar yang kemudian pigmentasi dari lesi mungkin menjadi lebih gelap atau mungkin abu-abu, batasnya tidak tegas, dan terdapat area inflamasi pada lesi. Area di sekitar lesi dapat menjadi gatal. Kadang-kadang pigmentasi lesi berkurang sebagai reaksi imun seseorang untuk menghancurkannya. Tipe ini berkembang sangat cepat. Diameter pada umumnya lebih dari 6mm. Lokasi pada wanita di tungkai bawah, sedangkan laki-laki di badan dan leher.
Gambaran histologis Superficial Spreading Melanoma, pada epidermis didapatkan melanosit berbentuk epiteloid, dapat tersusun sendiri – sendiri atau berkelompok, pada umumnya sel – sel tersebut tidak tampak pleomorfik. Pada dermisterlihat sarang – sarang tumor yang padat dan dengan melanosit berbentuk epiteloid yang besar serta berkromatin yang atipik, di dalam sel – sel tersebut terdapat butir – butir kromatin, kadang – kadang dapat di temukan melanosit berbentuk kumparan dan sel – sel radang.
2.      Nodular Melanoma
Merupakan tipe melanoma yang paling agresif. Pertumbuhannya sangat cepat dan berlangsung dalam waktu mingguan sampai bulanan. Sebanyak 15%-30% kasus melanoma yang terdiagnosa sebagai melanoma merupakan nodular melanoma. Dapat terjadi pada semua umur, namun lebih sering pada individu berusia 60 tahun ke atas. Tempat predileksinya adalah tungkai dan tubuh. Melanoma ini bermanifestasi sebagai papul coklat kemerahan atau biru hingga kehitaman, atau nodul berbentuk kubah, atau setengah bola (dome shaped) atau polopoid dan aksofitik yang dapat timbul dengan ulserasi dan berdarah dengan trauma minor, timbul lesi satelit. Secara klinik bisa berbentuk amelanotik atau tidak berpigmen. Fase perkembangannya tidak dapat dilihat dengan mudah, dan sulit di identifikasi dengan deteksi ABCDE.
Gambaran histologis Nodular melanoma pada epidermis didapatkan melanosit berbentuk epiteloid, dan kumparan atau campuran, dapat ditemukan pada daerah dermo – epidermal. Gambaran dermis terlihat sel – sel melanoma menginvasi ke lapisan retikuler dermis, pembuluh darah dan subcutis
3.      Lentigo Maligna Melanoma
Sebanyak 4-10 % kasus melanoma merupakan tipe Lentigo Maligna melanoma.Terjadi pada kulit yang rusak akibat terpapar sinar matahari pada usia pertengahan dan lebih tua, khususnya pada wajah, leher dan lengan. Melanoma tipe ini pada tahap dini terdiagnosa sebagai bercak akibat umur atau terpapar matahari. Karena mudah sekali terjadi salah diagnosa maka tipe ini dapat tidak terdeteksi selama bertahun-tahun dan cukup berbahaya.Pertumbuhan tipe ini sangat lambat yaitu sekitar 5-20 tahun.
Pada tahap in situ lesinya luas (>3cm) dan telah ada selama bertahun-tahun. Karakteristik invasinya ke kulit berupa macula hiperpigmentasi coklat tua sampai hitam atau timbul nodul yang biru kehitaman.Pada permukaan dijumpai bercak-bercak warna gelap (warna biru) tersebar tidak teratur, dapat menjadi nodul biru kehitaman invasive agak hiperkeratonik.
Pada epidermis di dapatkan Melanositik atipik sepanjang membrane basalis, berbentuk pleomorfik dengan inti yang atipik. Sel – sel yang di jumpai berbentuk kumparan. Sedangkan pada dermisnya terdapat Infiltrasi limfosit dan makrofag yang mengandung melanin.
4.      Acral Lentigineous Melanoma
Tipe ini paling sering menyerang kulit hitam dan Asia yaitu sebanyak 29-72% dari kasus melanoma dan karena sering terlambat terdiagnosis maka prognosisnya buruk.Sering disebut sebagai ”hidden melanoma” karena lesi ini terdapat pada daerah yang sukar untuk dilihat atau sering diabaikan, yaitu terdapat pada telapak tangan, telapak kaki, tumit, ibu jari tangan, atau dibawah kuku.
Melanoma subungual bisa terlihat sebagai diskolorasi difus dari kuku atau pita longitudinal berpigmen di dasar kuku. Melanoma ini memiliki bentukan yang sama dengan benign junctional melanotic nevus. Pigmen akan berkembang dari arah proksimal menuju ke arah laterla kuku yang disebut sebagai tanda Hutchinson, sebuah tanda yang khusus untuk melanoma akral. Pada permukaan timbul papul, nodul, ulcerasi, kadang-kadang lesi tidak mengandung pigmen.
Gambaran yang paling khas paling baik di lihat pada daerah macula berpigmen. Tampak adanya gambaran proliferasi melanosit atipikal sepanjang lapisan basal.

1)      Klasifikasi menurut kedalaman (ketebalan) Tumor menurut Breslow:
·        Golongan I: Kedalaman (ketebalan) tumor <0,76 mm
·        Golongan II: Kedalaman (ketebalan) tumor 0,76-1,5 mm
·        Golongan III: Kedalaman (ketebalan) tumor >1,5 mm
2)      Klasifikasi yang lain yaitu klasifikasi tingkat invasi menurut Clark.
·        Tingkat I : sel melanoma terletak di atas membrane basalis epidermis(melanoma in situ/ intra epidermal)
·        Tingkat II:invasi sel melanoma samapi dengan lapisan papilaris dermis (dermis superfisial), tetapi tidak mengisi papila dermis.
·        Tingkat III:Sel melanoma mengisi papila dermis dan meluas sampai taut dermis papiler dan retikuler.
·        Tingkat IV: Invasi sel melanoma sampai dengan lapisan retikularis dermis.
·        Tingkat V:Invasi sel melanoma sampai dengan jaringan subkutan
3)      Sedangkan National Comprehensive Cancer Network menggunakan klasifikasi yang merupakan variasi dari sistem TNM.
·        Stage 0: melanoma in situ,yang berarti hanya melibatkan lapisan epidermis dan belum menyebar ke dermis. Dalam klasifikasi menurut Clark tingkat I.
·        Stage 1: melanoma memiliki ketebalan kurang dari 1 mm atau sekitar 1/25 inch. Dalam klasifikasi Clark, sesuai dengan tingkat II atau III.
·        Satge I-II: melanoma memiliki ketebalan antara 1-4 mm atau menurut klasifikasi Clark sesuai dengan tingkat IV dengan ketebalan berapapun. Tingkat ini masih terlokalisasi di kulit dan belum ditemukan penyebaran pada kelenjar limfe atau organ lain yang jauh.
·        Stage III: melanoma sangat tebal, lebih dari 4 mm, atau jika dalam klasifikasi Clark, sesuai dengan tingkat V dan atau nodul melanoma ditemukan dalam 2 cm dari tumor utama. Atau melanoma telah menyebar ke kelenjar limfe terdekat, tapi masih belum ada penyebaran jauh.
Stage IV: melanoma telah menyebar luas disamping ke regio sekitarnya, seperti ke paru-paru, hati, otak, dll.

G.    Pemeriksaan diagnostic
Selain biopsi dari dugaan lesi, laboratori dan tes diagnostik digunakan menentukan keadaan tumor apakah telah metastase. Karena malignan melanoma dapat metastase pada beberapa organ atau jaringan dari tubuh, dilakukan macam-macam tes
Tes laboratorium termasuk seperti dibawah ini:
a.       Tes fungsi liver untuk menentukan keadaan tumor yang telah metastasis pada liver. Kombinasi dari elevasi LDH, alkaline phosphatase, dan SGOT mempengaruhi liver.
b.      Menghitung jumlah darah yang dilakukan untuk menentukan abnormalitas hematologi
c.       Tes serum darah dilakukan untuk mengindentifikasi elektrolit mineral yang abnormal).
Tes diagnostik dapat meliputi juga seperti ini:
a.       Biopsi lesi adalah hanya metode definitif pada diagnosa malignan melanoma. Eksisi biopsy adalah prosedur diagnostik dari pilihan karena dibawah ini lebih komplit histologic evaluasi dan tingkat mikroskop. Biopsi tidak harus dilakukan jika terduga melanoma, karena ketebalan dan dalamnya lesi tidak dapat di kaji, membuat keputusan tentang prognosis dan pengobatan sangat sulit.
b.      CT–scan liver menentukan jika enzim hati abnormal dan menentukan luasnya metastasis dari hati lebih akurat.
c.       X-ray dada dilakukan jika klien sulit bernafas atau hemoptisis, dimana rangsangan paru-paru menjadi metastasis.
d.      Scan tulang  dilakukan untuk menentukan metastatik karena tidak dapat menentukan nyeri tulang.
e.       CT scan atau  MQI dari otak yaitu menentukan pengkajian dari metastasis jika klien sakit kepala, seizure, atau defisit neurology.
Biopsi jaringan dari limpa tulang belakang atau lesi kulit lain dilakukan untuk mengidentifikasi metastasis.

H.    Komplikasi
Melanoma Maligna merupakan jenis kanker kulit yang paling ganas, dapat menyebar kebagian tubuh lainnya seperti kelenjar limfa, menyebabkan hipertensi, hypercholesterolemia

I.       Penatalaksanaan
Ø  Pembedahan
Eksisi dilakukan seluas 1 cm di luar tumor. Eksisi dengan menyertakan fasia profunda tidak mempengaruhi prognosis, demikian juga di seksi getah bening regional pada tumor yang belum menunjukkan tanda metastasis jauh.
Ø  Perfusi
Setelah eksisi melanoma di ekstremitas, dapat di lakukan perfusi untuk pembertian sitostatik ajuvan. Perfusi merupakan tindakan bedah yang agak besar sebab ekstremitas harus di kosongkan dari peredaran darah sehingga harus di kerjakan dengan pompa pengatur suhu dan oksigenator ( mesin jantung paru).
Ø  Imunologi
Melanoma memperlihatkan reaksi yang tidak di mengerti yang di duga berdasarkan pengaruh imunologik. Penggunaan vaksin sebagai terapi seperti vaksin bcg kadang menyebabkan regresi parsial untuk waktu terbatas tetapi tidak mempengaruhi prignosis. Setelah pembedahan perlu ditekankan pentingnya pengawasan berkala karena walaupun di temukan pada derajat satu, kemungkinan kambuh cukup besar.

J.      Epidemiologi
Insiden melanoma maligna itu sendiri berbeda-beda di tiap negara, dengan insiden tertinggi terjadi di Australia dan Selandia Baru.⁹ Sebagaikanker kulit yang paling ganas,peada penemuan kasus kanker yang baru terdiagnosis, melanoma menduduki urutan ke 6 laki-laki dan urutan ke 7 perempuan di Amerika. Diperkirakan jumlah kasus baru Melanoma maligna di Amerika pada tahun 2008 sebesar 62.480 kasus, dengan 34.4950 kasus terjadi pada laki-laki dan 27.350 pada wanita.
Melanoma merupakan salah satu kanker yang insidensnya terus meningkat. Pada tahun 1930an di Amerika, resiko terkena melanoma maligna adalah 1:1.500, sekarang ini resiko meningkat menjadi 1:74.
Selain itu, The annual incidence of invasive cutaneous melanoma melaporkan bahwa terjadi peningkatan insidens pada perempuan Caucasian di Amerika Serikat pada usia 15-39 antara tahun 1980-2004 sebesar 50% dibandingkan ras lainnya.

K.    Prognosis
Prognosis melanoma tidak ditentukan oleh satu macam faktor saja, namunmultifaktor dan utamanya bergantung pada: (1) ketebalan tumor, (2) ada tidaknya ulserasi secara histologi, dan (3) adanya metastase pada kelenjar limfe.


 

ASUHAN KEPERAWATAN

A.     Pengkajian

1.    Anamneses

2.    Tanda-tanda Vital

3.    Aktivitas Istirahat
Tanda : Keterbatasan mobilisasi/kehilangan pada bagian yang terkena (mungkin segera karena nyeri, pembengkakkan setelah tindakan aksisi dan graft kulit).

4.    Sirkulasi
Hipertensi (kadang-kadang terlihat sebagai rspon terhadap nyeri/ansietas), takikardia (respon stress, hipovolemia), lesi cenderung sikuker dengan bagian luar yang tidak teratur

5.    Neurosensori
Nyeri dada daerah karsinoma.

6.    Nyeri/Kenyamanan
Gejala : Nyeri berat saat tindakan eksisi dan grafh kulit (mungin terlokasi pada area lesi yang di eksisi local yang luas dan pada grafh kulit)

7.    Keamanan
Tanda : Lesi semakin menonjol, pendarahan lesi, perubahan local pada warna nodul (biasanya relative licin serta berwarna biru hitam yang seragam, dapat meningkat/berubah secara bertahap), serta nodul yang menebal, bersisik dan berulselasi. 

8.    Penyuluhan /Pembelajaran
Gejala : Lingkungan trauma, aktivitas perwatan dini dan tugas pemeliharaan/perwatan rumah

B.     Diganosa

1.    Nyeri berhubungan dengan pembedahan

2.    perubahan integritas kulit berhubungan dengan insisi pebedahan

3.    gangguan citra tubuh berhubungan dengan kecacatan karena penyakit

4.    kurang pengetahuan berhubungan dengan penanganan kanker kulit seperti pembedahan, radioterapi dan kemoterapi topical.

NURSING CARE PLAN

NO. DIAG	TUJUAN &            KRITERIA HASIL	INTERVENSI	RASIONAL	KET
1	Tujuan : nyeri teratasi. Kriteria Hasil: Nyeri hilang/ terkontrol.	1.    Tentukan letak nyeri, karakteristik, kualitas dan beratnya sebelum pasien mendapatkan pengobatan. 2.    Lakukan tindakan menejemen nyeri 3.    Kolaborasi dengan dokter dan farmasi untuk menghilangkan nyeri.	1.    Memberikan data, mencegah kesalahan, memberikan data mengenai respons pada obat, meningkatkan respons terbaik ada pemberian obat pengalihan dapat mengurangi rasa nyeri, Evaluasi: mengungkapkan bahwa nyeri turun. 2.    Untuk mengurangi rasa nyeri yang di rasakan oleh klien, bisa dengan melatih nafas dalam. 3.    Untuk memberikan dan menetapkan tindakan serta obat yang akan di berikan kepada klien.
2	Tujuan : meningkatkan penyembuhan luka.  Kriteria hasil : insisi luka sembuh	1.      Inspeksi luka insisi bedah. 2.      Mencegah infeksi 3.      Memberikan rasa nyaman kepada klien 4.      Menjaga kebersihan dan kelembaban luka 5.      Memberikan informasi yang dapat melindungi luka insisi 6.      kolaborasikan	1.      untuk melihat perkembangan dari luka tersebu 2.      mempercepat proses penyembuhan luka 3.      agar klien tetap nyaman dalam beristirahat 4.      untuk menghidupkan atau agar luka dapat bergranulasi secara cepat untuk mempercepat proses penyembuhan luka 5.      agar klien dapat membatasi pergerakan yang dilakukan 6.      agar dapat mendapatkan tindakan secara cepat.
3.	Tujuan : pasien dapat mengungkapkan kekuatirannya atas penolakan oleh orang lain karena perubahan kulit dari pembedahan/terapi	1.      Kaji pengetahuan pasien terhadap adanya potensi kecacatan yang berhubungan dengan pembedahan dan perubahan 2.      Pantau kemampuan pasien untuk melihat perubahan bentuk dirinya 3.      Dorong pasien untuk mendiskusikan perasaan mengenai perubahan penampilan dari pembedahan. 4.      Diskusikan pilihan untuk rekontruksikan dan cara-cara untuk membuat penampilan yang kurang menjadi menarik.	1.    Kan pasien Untuk mengetahui yang dirasakan 2.    Memberikan kepercayaan dan motivasi kepada klien hingga klien mempunyai kepercayaan pada diri nya sendiri 3.    Untuk mengetahui keinginan pasien agar dapat mendiskusikan kepada klien apa yang sedang dirasakan oleh klien

Catatan : untuk daftar pustaka silahkan cari sendiri......