A. Landasan teori
1. Vulva
a. Karsinoma vulva
1) Epidemiologi
80-85% terdapat pada wanita baik (pasca
menopause), terutama yang dalam dekade ke-7 sebagai puncak insidensi, paling
tidak mengenai 30%.karsinoma vulva jarang ditemukan pada golongan umur <>
50%). Paritas dan suku / ras tidak mempunyai peran.
2) Klasifikasi
a) Melanoma vulva
Melanoma vulva adalah keganasan nomor
dua pada vulva sesudah karsinoma. Hampir 5% dari semua melanoma maligna
muncul di vulva yang merupakan hanya 1% dari kulit permukaan seluruh
tubuh. Terdapat predileksi di labia minora dan klitoris, sering meluas ke
vagina dan urethra berupa benjolan (nodul) yang berwarna hitam kebiruan.
Menyebar secara limfogen denga membentuk nodul satelit sekeliling tumor primer
untuk kemudian bermestastasis ke kelenjar limfa regional. Bila terjadi
penyebaran secara hematogen, anak sebar terdapat di paru-paru (terasering),
kemudian otak, hati dan jantung juga tidak jarang.
b) Adenokarsinoma
Pada vulva jarang dan umumnya berasal
dari kelenjar bartholini.
c) Basalioma (basal sel
karsinoma)
Biasanya ditemukan di daerah yang
berambut, sesekali pada labia mayora sebagai makula kemerahan/ kecoklatan atau
sebagai nodul kecil yang mengalami ulserasi di tengahnya (ulkus rodens). Lesi
ini hampir tak pernah menyebar ke kelenjar getah bening, sebab itu eksisi lokal
yang luas sudah memadai untuk tujuan kuratif.
d) Penyakit paget
Merupakan lesi intra epitelial vulva
yang sering bersama-sama dengan munculnya adenokarsinoma kelenjar apokrin
e) Karsinoma verukosa
Karsinoma ini adalah keganasan pada
vulva berbentuk tumor eksofitik seperti papil pada kondiloma akuminata, atau
seprti bunga kol (cauliflower like).
f)
Sarkoma pada vulva
Sarkoma vulva sangat jarang tapi
metastasis berjarak jauh umum terjadi. Tumor ini histologik dapat berupa
leiomiosarkoma (paling sering), liposarkoma, rhabmiosarkoma, fibrosarkoma,
angiosarkoma, limfosarkoma, dan epiteloidsarkoma. Penyebarannya sangat cepat,
karena secra hematogen. Prognosiscsangat buruk. Peran radioterapi dan atau
kemoterapi sebagai adjuvans perlu dipertimbangkan.
g) Tumor ganas sekunder pada
vulva
Berasal dari jaringan dekat vulva
seperti serviks uteri, vagina, uterus yang merembet langsung atau secra
limfogen atau embolisasi melalui pembuluh darah balik. Paling sering ditemukan
adalh metastasis koriokarsinoma yang memberi gambaran khas yang berwarna biru
kehitaman. Penanganan dengan kemoterapi tunggal (mtx) atau kombinasi,
tergantung dari faktor resikonya.
3) Pembagian
tingkat keganasan karsinoma vulva
Menurut klasifikasi figo 76
Tingkat
|
Kriteria
|
0
|
Karsinoma in situ, karsinoma intraepitel
seperti pada penyakit bowen, penyakit paget yang noninvasif
|
I
|
Tumor terbatas pada vulva dengan
diameter terbesar 2 cm / kurang kelenjar di lipat paha tak teraba, atau
teraba tidak membesar dan mudah digerakan (mobil), klinis tidak
mencurigakan adanya anak sebar di situ.
|
II
|
Tumor terbatas pada vulva dengan
diameter > 2 c, kelejar di lipat paha ( inguinal )tidak teraba
bilateral, tidak membesar dan mobil, klinis tidak mencurigakan adanya anak
sebar di situ.
|
III
|
Tumor dari setiap ukuran dengan :
1) perluasan ke urethra, atau
vagina, perineum dan anus
2) pembesaran kelenjar lipat pada
uni/ bilateral, mobil tapi klinis mencurigakan telah terinfiltrasi oleh sel
tumor.
|
IV
|
Tumor dari setiap ukuran yang :
1) telah menginfiltrasi kandung
kemih, mukosa rektum, atau ke dua-duanya termasuk bagian proksimal dari
urethra
2) telah menyebar ke tulang atau
metastasis jauh.
|
4) Etiologi
Tidak banyak diketahui mengenai
etiologi jenis tumor ganas ini, meskipun disebut tentang lambatnya
menarche (15-17 tahun) dan awalnya menopous (40 tahun) dalam riwayat
penyakitnya. Faktor etnik tidak berpengaru, meskipun lesi granulomatosa sering
ditemukan pada suku negro.
5) Faktor resiko terjadinya kanker vulva
a) Infeksi hpv atau kutil kelamin (kutil
genitalis) hpv merupakan virus penyebab kutil kelamin dan ditularkan
melalui hubungan seksual.
b) Pernah menderita kanker leher rahim atau kanker
vagina
c) Infeksi sifilis
d) Diabetes
e) Obesitas
f) Tekanan darah tinggi.
g) Usia
Tigaperempat penderita kanker vulva
berusia diatas 50 tahun dan dua pertiganya berusia diatas 70 tahun ketika
kanker pertama kali terdiagnosis.usia rata-rata penderita kanker invasif adalah
65-70 tahun.
h) Hubungan seksual pada usia dini
i) Berganti-ganti pasangan seksual
j) Merokok
k) Infeksi hiv
Hiv adalah virus penyebab aids. Virus
ini menyebabkan kerusakan pada sistem kekebalan tubuh sehingga wanita lebih
mudah mengalami infeksi hpv menahun. Golongan sosial-ekonimi rendah.hal
ini berhubungan dengan pelayanan kesehatan yang adekuat, termasuk pemeriksaan
kandungan yang rutin.
l) Neoplasia intraepitel vulva (niv)
m) Liken sklerosus
Penyakit ini menyebabkan kulit vulva
menjadi tipis dan gatal.
n) Peradangan vulva menahun
o) Melanoma atau tahi lalat atipik pada kulit selain
vulva.
6) Tanda dan gejala
a. Gambaran
klinis dan diagnosis
Penderita ini datang dengan keluhan
samar-samar mengenai iritasi vulva atau pruritus (gatal-gatal) vulva.diagnosis
akan lebih mudah dibuat bila ditemukan benjolan, ulkus atau lesi yang berdarah.
Nyeri biasanya dikeluhkan bila lesinya terdapat dekat klitoris atau urethra,
karena pedih waktu kencing. Superinfeksi dari lesi ganas juga menimbulkan rasa
sakit dan lebih banyak iritasi akibat keputihan yang terus-menerus. Hanya
sekitar 5 % yang datang denga pembesaran kelenjar lipat paha atau abses sebagai
keluhan utama.
b. Diagnosis
dini
Perasaan gatal atau terbakar di
vulva harus mendapatkan perhatian, untuk mencari area yang mencurigakan akan
keganasan.
Daerah tersebut dapat berupa wart
(kutil), benjolan kecil yang berwarna kemerahan, keputihan atau berfigmen, agak
meninggi, atau ulkus datar yang mudah berdarah dengan tepi induratif. Kalau
prosesnya sudah agak lanjut, mungkin akan ditemukan luka yang dalam, yang telah
mengalami infeksi dan nekrotik, atau tampak seperti bunga kobis / kool.
7) Penatalaksanaan
Pada tingkat klink 0 (kis /
intraepitelial karsinoma) dikerjakan vulvektomi dengan mengangkat kedua labia
mayora, labia minora, sebagian mons veneris dan himen.
Pada tingkat klinik i dan ii dilakukan
vulvektomi radikal dengan limfadenektomi bilateral kelenjar inguinal luar dan
dalam, dalam satu tahap (enblok).
Komplikasi vulvektomi radikal dengan
limfadenektomi bilateralis yang perlu diamati ialah infeksi luka dan dehisensi,
limfoedema (33%), parestesia saraf femoralis, perdarahan sekunder asal dari
arteri dan vena femoralis, kista getah bening yang sekunder terinfeksi dan
menimbulkan nyeri yang sangat, penyakit trombo-embolik, infeksi saluran kemih,
disfungsi seksual terutama sangat menurunnya libido (gairah seksual), anorgasme
dan dispareunia.
2. VAGINA
a.
Karsinoma vagina
1)
Pengertian
Tumor ganas primer di vagina sangat
jarang. Bilamana serviks uterus ikut terlibat dalam proses, maka dianggap
sebagai tumor ganas serviks uteri. Begitu juga bilamana vulva ikut terlibat
dalam proses, maka dianggaptumor ganas itu adalah tumor ganas vulva.
2)
Epidemiologi
Kanker vagina jarang terjadi, biasanya
diderita oleh wanita berumur 50 tahun ke atas. Insidensi
3) Gegaja
Kanker vulva
mudah dilihat dan teraba sebagai benjolan, penebalan ataupun luka terbuka pada
atau di sekitar lubang vagina.Kadang terbentuk bercak bersisik atau perubahan
warna.Jaringan di sekitarnya mengkerut disertai gatal-gatal.Pada akhirnya akan
terjadi perdarahan dan keluar cairan yang encer.
Gejala
lainnya adalah:
a) nyeri ketika berkemih
b) nyeri ketika melakukan hubungan seksual.
c) Hampir 20% penderita yang tidak menunjukkan gejala.
4) Pembagian
tingkat keganasan karsinoma vulva
Umumnya karsinoma epidermoid pada
vagina muncul di 2/3 di bagian proksimal vagina. Lokasi paling sering di
dinding paling atas (proksimal)atau depan bawah(distal)vagina,berbentuk
eksopitik seperti bunga kol, endofitik ulseratif,infiltratif atau papilomatosa.
Pembagian
tingkat keganasan menurut FIGO 1
Tingkat
|
Kriteria
|
0
|
Karsinoma in situ, karsinoma intra epitelial
|
I
|
Proses masih terbatas padadinding vagina
|
II
|
Proses sudah meluas sampai jaringan para vagina,tetapi belum mencapai
dinding panggul;
|
III
|
Proses telah meluas sampai ke salah satu/kedua dinding panggul;
|
IV
|
Proses sudah keluar dari panggul kecil,atau sudah menginfiltrasi mukosa
rektum/kandung kemih
|
5) Tanda dan gejala
karsinoma in situ lebih sering didapat
sebai proses yang multifokal.Ia dapat ditemukan bersama-sama dengan tumor
sejenis di bagian lain dari traktus genitalis,atau setelah pembedahan yang
tidak radikal pada karsinoma in situ serviks uterus,atau pasca radiasi
karsinoma serviks uterus.Adenokarsinoma vagina yang jarang,dapat berasal dari
urethra,kelenjar Bartholin,atau sebagai metastasis dari karsinoma
endometrium/ovarium.
Pada pemeriksaan in spekulo dapat
ditemukan ulkus dengan tepi yang induratif atau pertumbuhan tumor eksofitik
seperti bunga kol (cauliflower) yang mudah berdarah pada sentuhan.Biopsi harus
dibuat pada daerah yang dicurigai,sehingga bukti histologik dapat menegakkan
diagnosis.
6) Pemeriksaan diagnostik
Pada pemeriksaan rutin secara
berkala,pengambilan bahan untuk pemeriksaan sitologik dari dinding vagina perlu
pula pengambilanbahan dari ekto-danendoserviks. Pada klinik yang sudah
maju,pemeriksaan kolposkopik,biopsi terarah dengan bimbingan kolposkop,
kolpomikroskopi dilakukan untuk membuat diagnosis dini.
7) Penatalaksanaan
Untuk tingkat klinik 0, dapat dilakukan
vaginektomi, elektrokoterisasi, bedah krio (cryo-surgeri), penggunaan
sitostatika topikal atau sinar laser.Untuk tingkat klinik I dan II dilakukan
opersi atau penyinaran.Operasi pada tumor di bagian atas vagina sama dengan
operasi pada karsinoma serviks uterus,hanya vaginektomi dilakukan lebih luas(>1/2
puncak vagina harus diangkat),sedang operasi pada bagian bawah vagina mendekati
operasi pada karsinoma vulva.
Kemoterapi dengan peraturan VAC
(Vincristine,Aktinomisin-D dan Cytoxan/Endoxan) hanya untuk pengobatan
embrional rabdomiosarkoma (sarkoma botrioides) pada anak-anak,yang ternyata
efektif. Tumor ini berbentuk polipoid seperti buah anggur yang berasal dari
bagian atas vagina dan dapat menonjol keluar sampai di introitus vagina.
Penyebaran secara hematogen ke paru-paru atau tulang
3. Tubba Fallopii (saluran telur)
a. Klasifikasi
Hsu, Taymor,
dan Hertig membagi histologik tumor ini dalam 3 jenis menurut keganasannya:
1)
Jenis papiler : tumor belum mencapai otot tuba dan difeensiasi selnya
masih baik, batas daerah normal dengan tumor masih dapat ditunjukkan
2)
Jenis papilo-alveolar (adenomatosa) : tumor ini telah memasuki otot tuba
dan memperlihatkan gambaran kelenjar.
3)
Jenis alveo-meduler : terlihat mitosis yang atipik dan terlihat invasi
sel ganas ke dalam saluran limfa tuba.
b. Tingkat Klinis Keganasan
Tingkat Klinik
|
Kriteria
|
IA
|
Pertumbuhan
tumor terbatas pada salah satu tuba; tidak ada ascites.
1. Tak ditemukan tumor di permukaan
luar, kapsulnya utuh.
2. Tumor terdapat di permukaan
luar, atau kapsulnya pecah atau kedua-duanya.
|
IB
|
Pertumbuhan
tumor terbatas pada kedua tuba; tidak ada asites.
1. Tak ada tumor di permukaan luar,
kapsulnya utuh.
2. Tumor terdapat di permukaan
luar, atau kapsulnya pecah, atau kedua-duanya.
|
IC
|
Tumor dari
tingkatan klinik 1A dan IB, tetapi ada asites atau cucian rongga perut
positif.
|
II
|
Pertumbuhan
tumor melibatkan satu atau dua tuba, dengan perluasan ke panggul.
|
IIA
|
Perluasan proses
dan/ atau metastatis ke uterus atau ovarium.
|
IIB
|
Perluasan proses ke jaringan panggul lainnya.
|
IIC
|
Tumor dari tingkat klinik IIA atau IIB, tetapi
dengan asites dan/atau cucian rongga perut positif.
|
III
|
Tumor melibatkan satu atau dua tuba dengan
penyebaran kelenjar limfa intraperitoneal, atau kedua-duanya. Tumor terbatas
pada panggul kecil dengan bukti histologik penyebaran ke usus halus atau
omentum.
|
IV
|
Pertumbuhan tumor melibatkan salah satu atau kedua
tuba dengan metastasis berjarak jauh. Bilamana didapatkan efusi pleural,
harus ada sitologi positif untuk menyebutnya sebagai tingkat klinik IV.
Begitu pula ditemukannya metastasis keparenkim hati.
|
c. Gambaran klinik dan diagnosis
Pada
awal penyakit tidak menimbulkan gejala diagnosis sering terlambat dibuat
karena letaknya yang sangat tersembunyi dan pemeriksaan histologik atas
spesimen yang dikirim. Kalau sudah ada keluhan, biasanya sudah terlambat.
Deteksi dini tumor ganas tuba Falloppii sukar diupayakan. Perlu dapat perhatian
khusus bila wanita berusia (45-55 tahun), ditemukan tumor adneksa (tumor
radang: hidrosalping, piosalping atau abses tubo-ovarial dan sebagainya)
disertai rasa nyeri dan adanya getah vagina yang semula kekuning-kuningan
kemudian bercampur darah, perlu dicurigai kemungkinan akan adanya tunor ganas
tuba terutama pada nullipara atau primipara. Wanita beranak satu (sterilitas
satu anak) biasanya oleh karena mengalami infeksi gonokokus yang menimbulkan
peradangan tuba dan menjadi buntu. Perasaan nyeri ini dapat intermiten atau
terus menerus dan menjalar ke pangkal paha dan punggung bagian bawah (regio
sakro-koksigeal). Rasa sakit ini yang menyebabkan penderita datang ke dokter.
Pemeriksa
sitologi usapan serviks tidak banyak membantu. Akan tetapi bilamana hasilnya
sel ganas positif, sedangkandi serviks maupun di kavum uteri dapat dinyatakan
tidak ada keganasan, maka perlu dipikirkan kemungkinan keganasan di tuba atau
ovarium, lebih lebih jika ada mas tumor pada adneksa. Histero-salpingografi
(HSG) tidak dianjurkan karena dapat berakibat meluasnya proses ganas/radang.
Kuldoskopi dan laparoskopi juga tak banyak berarti karena sulit membedakan
tumor ganas tuba dari tumor radang, kecuali bilamana pemeriksaan tersebut
disertai tindakan biopsi. Transvagina/transrektal USG dapat membantu untuk
menegakkan diagnosis.
d. Penanganan
Penanganan
utama yang dianjurkan adalah TAH + BSO + OM + APP (Total Abdominal Hysterectomy
+ Bilateral Salpingo-Oophorectomy + Omentectomy + Appendectomy). Dapat
dipertimbangkan (Optional) instilasi Phosphor 32 radioaktif atau
khemoterapi profilaksis. Sayatan dinding perut harus longitudinal linea
mediana, cukup panjang untuk memungkinkan mengdakan eksplorasi secara gentle (lembut) seluruh rongga
perut dan panggul, khususnya di daerah subdiafragmatika dan mengirimkan sample
cucian rongga perut untuk pemeriksaan sitologi eksfoliatif. Radioterapi hanya
dikerjakan pada tumor bed dan
jenis histologik keganasan tertentu seperti disgerminoma.
4. Uterus
a. Kanker uterus
1)
Pengertian
Kanker Rahim
adalah tumor ganas pada endometrium (lapisan rahim).Kanker rahim biasanya
terjadi setelah masa menopause, paling sering menyerang wanita berusia 50-60
taun.Kanker bisa menyebar (metastase) secara lokal maupun ke berbagai bagian
tubuh (misalnya kanalis servikalis, tuba falopii, ovarium, daerah di sekitar
rahim, sistem getah bening atau ke bagian tubuh lainnya melalui pembuluh
darah).
2)
Penyebab
Penyebabnya
yang pasti tidak diketahui, tetapi tampaknya penyakit ini melibatkan
peningkatan kadar estrogen.Salah satu fungsi estrogen yang normal adalah
merangsang pembentukan lapisan epitel pada rahim. Sejumlah besar estrogen yang
disuntikkan kepada hewan percobaan di laboratorium menyebabkan hiperplasia
endometrium dan kanker.
Wanita yang
menderita kanker rahim tampaknya memiliki faktor resiko tertentu. (faktor
resiko adalah sesuatu yang menyebabkan bertambahnya kemungkinan seseorang untuk
menderita suatu penyakit).Wanita yang memiliki faktor resiko tidak selalu
menderita kanker rahim, sebaliknya banyak penderita kanker rahim yang tidak
memiliki faktor resiko. Kadang tidak dapat dijelaskan mengapa seorang wanita
menderita kanker rahim sedangkan wanita yang lainnya tidak.
3)
Faktor resiko
a)
Usia Kanker
uterus terutama menyeranga wanita berusia 50 tahun keatas.
b)
Hiperplasia
endometrium
c)
Terapi Sulih
Hormon (TSH)
d)
TSH digunakan untuk mengatasi gejala-gejala menopause, mencegah
osteoporosis dan mengurangi resiko penyakit jantung atau stroke. Wanita yang
mengkonsumsi estrogen tanpa progesteron memiliki resiko yang lebih tinggi.
Pemakaian estrogen dosis tinggi dan jangka panjang tampaknya mempertinggi
resiko ini.Wanita yang mengkonsumsi estrogen dan progesteron memiliki resiko
yang lebih rendah karena progesteron melindungi rahim.
e)
Obesitas
Tubuh membuat sebagian estrogen di
dalam jaringan lemak sehingga wanita yang gemuk memiliki kadar estrogen yang
lebih tinggi. Tingginya kadar estrogen merupakan penyebab meningkatnya resiko
kanker rahim pada wanita obes.
f)
Diabetes
(kencing manis)
g)
Hipertensi
(tekanan darah tinggi)
h)
Tamoksifen
Wanita yang mengkonsumsi tamoksifen
untuk mencegah atau mengobati kanker payudara memiliki resiko yang lebih
tinggi. Resiko ini tampaknya berhubungan dengan efek tamoksifen yang menyerupai
estrogen terhadap rahim. Keuntungan yang diperoleh dari tamoksifen lebih besar
daripada resiko terjadinya kanker lain, tetapi setiap wanita memberikan reaksi
yang berlainan.
i)
Ras
Kanker rahim lebih sering ditemukan pada
wanita kulit putih.
j)
Kanker
kolorektal
k)
Menarke
(menstruasi pertama) sebelum usia 12 tahun
l)
Menopause
setelah usia 52 tahun
m) Tidak memiliki anak
n)
Kemandulan
o)
Penyakit
ovarium polikista
p)
Polip
endometrium.
4)
Gejala
Gejala
kanker rahim tidak spesifik. Studi terbaru menunjukkan bahwa penderita kanker
rahim biasanya mengalami gejala berikut ini secara menetap:
a)
tekanan abdomen (merasa penuh, bengkak atau
kembung)
b)
Perasaan ingin buang air kecil terus menerus
Gejala lainnya meliputi:
a) Gangguan
pencernaan yang menetap (gas atau mual)
b) Perubahan
kebiasaan BAB tanpa alasan jelas, seperti sembelit
c) Kehilangan
nafsu makan atau cepat merasa kenyang
d) Lemas
& letih lesu yang berkelanjutan
e) Sakit
pada daerah sekitar pinggang/panggul
f)
Perubahan dalam siklus menstruasi
g) Perdarahan rahim yang
abnormal
h) Perdarahan diantara 2
siklus menstruasi (pada wanita yang masih mengalami menstruasi)
i)
Perdarahan vagina atau spotting pada wanita pasca menopause
j)
Perdarahan yang sangat lama, berat dan sering (pada wanita yang berusia
diatas 40 tahun)
k) Nyeri perut bagian bawah
atau kram panggul
l)
Keluar cairan putih yang encer atau jernih (pada wanita pasca
menopause)
m) Nyeri atau kesulitan
dalam berkemih
n) Nyeri ketika melakukan
hubungan seksual.
5)
Pemeriksaan
diagnostik
a) Pemeriksaan panggul
b) Pap smear
c) USG transvagina
d) Biopsi endometrium.
Untuk membantu menentukan stadium atau
penyebaran kanker, dilakukan pemeriksaan berikut:
a)
Pemeriksaan
darah lengkap
b)
Pemeriksaan
air kemih
c)
Rontgen dada
d)
CT scan tulang
dan hati
e)
Sigmoidoskopi
f)
Limfangiografi
g)
Kolonoskopi
h)
Sistoskopi.
Perawat mempunyai tugas
menegakkan diagnosis dini kanker rahim dengan :
a) Melakukan KIE dan Motivasi tentang gejala klinik
stadium awal
(1) Beser putih atau bercampur darah
(2) Perdarahan mendadak/sedikit setelah menopause
(3) Terjadi sesak di bagian bawah abdomen
b) Melakukan pemeriksaan sederhana ;
(1) Pengambilan pap smear
(2) Pemeriksaan dalam untuk menilai rahim
c) Merujuk penderita untuk menegakkan diagnisa pasti
Staging
(Menentukan stadium kanker)
a) Stadium I : kanker
hanya tumbuh di badan rahim
b) Stadium II : kanker
telah menyebar ke leher rahim (serviks)
c) Stadium III :
kanker telah menyebar ke luar rahim, tetapi masih di dalam rongga panggul dan
belum menyerang kandung kemih maupun rektum. Kelenjar getah bening panggul
mungkin mengandung sel-sel kanker.
d) Stadium IV : kanker
telah menyebar ke dalam kandung kemih atau rektum atau kanker telah menyebar ke
luar rongga panggul.
6)
Penatalaksanaan
Pemilihan
pengobatan tergantung kepada ukuran tumor, stadium, pengaruh hormon terhadap
pertumbuhan tumor dan kecepatan pertumbuhan tumor serta usia dan keadaan umum
penderita.
a) Pembedahan
Kebanyakan
penderita akan menjalani histerektomi (pengangkatan rahim). Kedua tuba falopii
dan ovarium juga diangkat (salpingo-ooforektomi bilateral) karena sel-sel tumor
bisa menyebar ke ovarium dan sel-sel kanker dorman (tidak aktif) yang mungkin
tertinggal kemungkinan akan terangsang oleh estrogen yang dihasilkan oleh ovarium.
.
b) Terapi penyinaran
(radiasi)
Digunakan
sinar berenergi tinggi untuk membunuh sel-sel kanker.
Terapi penyinaran merupakan terapi lokal, hanya menyerang sel-sel kanker di
daerah yang disinari. Pada stadium I, II atau III dilakukan terapi penyinaran dan
pembedahan. Penyinaran bisa dilakukan sebelum pembedahan (untuk memperkecil
ukuran tumor) atau setelah pembedahan (untuk membunuh sel-sel kanker yang
tersisa).
c) Kemoterapi
Pada terapi
hormonal digunakan zat yang mampu mencegah sampainya hormon ke sel kanker dan
mencegah pemakaian hormon oleh sel kanker. Hormon bisa menempel pada reseptor
hormon dan menyebabkan perubahan di dalam jaringan rahim. Sebelum dilakukan terapi hormon, penderita menjalani
tes reseptor hormon. Jika jaringan memiliki reseptor, maka kemungkinan besar
penderita akan memberikan respon terhadap terapi hormonal. Terapi hormonal
merupakan terapi sistemik karena bisa mempengaruhi sel-sel di seluruh tubuh.
Pada terapi hormonal biasanya digunakan pil progesteron.
d) Terapi hormonal
dilakukan pada:
(1) Penderita kanker rahim yang tidak mungkin menjalani
pembedahan ataupun terapi penyinaran
(2) Penderita yang kankernya telah menyebar ke
paru-paru atau organ tubuh lainnya
(3) Penderita yang kanker rahimnya kembali kambuh.
(4) Jika kanker telah
menyebar atau tidak memberikan respon terhadap terapi hormonal, maka diberikan
obat kemoterapi lain, yaitu siklofosfamid, doksorubisin dan sisplastin.
5. OVARIUM
a. Tumor ganas ovarium
1)
Patologi
Pertumbuhan
tumor prime diikuti oleh infiltrasi ke jaringan sekitar yang menyebabkan
berbagai keluhan samar-samar seperti perasaan sebah, makan sedikit terasa cepat
menjadi kenyang, sering kembung, nafsu makan menurun. Kecenderungan untuk
melakukan implantasi di rongga perut merupakan ciri khas suatu tumor ganas
ovarium yang menghasilkan ascites.
Tumor ganas
ovarium merupakan kumpulan tumor dengan histiogenesis yang beraneka ragam,
dapat berasal dari ketiga dermoblast (ektodermal,
entodermal, dan mesodermal)
dengan sifat-sifat histologis maupun biologis yang beraneka ragam. Oleh sebab
itu histiogenesis maupun klasifikasinya masih sering menjadi perdebatan.
Kira-kira
60% terdapat pada usia peri-menopausal, 30% dalam masa reproduksi dan 10% pada
usia yang jauh lebih muda. Tumor ini dapat jinak (benigna), tidak jelas jinak tapi juga tidak pasti ganas (borderline malignancy atau carcinoma of low-malignant potential)
dan yang jelas ganas (true malignant).
2)
Klasifikasi
a)
Klasifikasi Tumor Ovrium Epitelial menurut WHO yang dimodifikasi :
(1)
Tumor Epitelial yang umum : A. Serosa, B. Musinosa, C. Endometroid, D.
Clearcell (mesonephroid)
: a. Benigna, b. Borderline
malignancy, c. Karsinoma, E. Brenner, F. Epitelial campuran, G.
Karsinoma tak terdiferensiasi, H.
Tumor tak terklasifikasi.
(2)
Sex-cord stromal tumours : A. Tumor Granulosa-theca cell : a. Benigna, b. Maligna, B.
Androblastoma (sertoli-leydig),
C. Gynandroblastoma, D. Tidak terklasifikasi.
(3)
Tumor-tumor lipid cell.
(4)
Tumor-tumor Germ-cell : A. Disgerminoma, B. Tumor Sinus Endodermal, C.
Karsinoma Embrional, D. Poli-Embrioma, E. Khoriokarsinoma, F. Teratoma :
1. Immatur, 2. Matur (solid atau kistik), 3.monodermal (stroma ovarii dan/
atau karsinoid, atau lainnya).
b)
Tumor-Tumor Epitelial Ovarium
Ada 2 jenis
: serosa dan musinosa. Kedua-duanya mempunyai kecenderungan untuk tumbuh
bilateral dan berimplantasi di rongga peritoneum. Perubahan ke arah ganas
terjadi pada yang berjenis serosa. Kistadenokarsinoma
papiliferum pseudo-musinosa merupakan satu variasi dari tumor
dengan kemungkinan penyebaran lokal yang tinggi.
c) Tumor-Tumor Stroma Sex-Cord
Diduga
berasal dari mesenkhim gonad, yang
potensial mampu mendiferensiasi ke dalam struktur gonad laki-laki dan wanita
hingga tumor dapat mengakibatkan munculnya tanda-tanda maskulinisasi atau
feminisasi pada penderitanya.
Androblastoma atau tumor yang berasal dari mesenkhim akan
mendiferensiasi ke dalam struktur gonadal laki-laki :
(1)
Arrhenoblastoma, mikroskopik terlihat
gambaran tubuler dan berhubungan denagan gejala/ tanda defeminisasi atau
maskulinisasi.
(2)
Tumor Sertoli cell, adalah bentuk feminisasi
dari Androblastoma. Sel-sel sertoli merupakan sumber dari estrogen pada gonad
lelaki,
(3)
Tmor Sel Granulosa, 4) Tumor Sel Theca.
d) Tumor-Tumor Sel Germinal (Germcell
tumours)
Tumor ini
berasal dari sel germinal dan derivatnya.
(1) Disgerminoma
Biasanya
terdapat pada wanita muda dan sangat radioaktif. Tumor dengan permukaan rata,
konsistensi kenyal, kecuali di bagian-bagian yang mengalami degenerasi,
berwarna sawo matang sampai keabu-abuan. Pada pemeriksaan mikroskopik terlihat
gambaran sarang-sarang sel telur yang besar, bundar, ovoid, atau poligonal,
terpisah oleh septa jaringan ikat. 88,6% dapat disembuhkan hanya dengan USO
(Unilateral Salpingo Oerectomy), kalau perlu pasca bedah dapat dipertimbangkan radioterapi
pada tumor bed karena
tumor ini sangat radiosensitif dan radiocurable.
(2) Teratoma
Diduga
berkembang dari jaringan embrional yang pluripoten dan mampu membentuk
elemen-elemen dari ketiga lapisan embrional. Teratoma ovarium bisa ditemukan
dalam bentuk kistik maupun solid. Teratoma maligna yang ganas berbentuk solid,
terdiri atas campuran
jaringan sel telur yang matang (matur)
dan yang tidak matang (immatur).
Teratoma ganas biasanya ditemukan pada anak-anak dan pada penderita dalam masa
pubertas. Tumor ini tumbuh cepat dan mempunyai prognosis yang buruk. Pada
pemeriksaan klinik ditemukan tumor di samping uterus, kadang kala disertai
perdarahan dari uterus dan ascites. Terapinya pembedahan dengan khemoterapi
sebelum atau sesudahnya.
(3) Tumor sinus endodermal
Berasal
dari jolk sac atau saccus vitellinus, umumnya
ditemukan pada gadis atau wanita muda (20 tahun) dan sangat ganas. Pada
pemeriksaan mikroskopik didapatkan retikulum dengan ruangan berbentuk kistik (sinus endodermal) di tengahnya. Sinus
tersebut terdiri atas pembuluh darah ditengahnya oleh sel-sel kuboid.
(4) Khoriokarsinoma
Tumor primer
berasal dari ovarium jarang ditemukan mempunyai ciri-ciri seperti
khoriokarsinoma sesudah kehamilan (NTGG = Neoplasia Trofoblast Ganas Gestasional). Pada pemeriksaan
mikroskopik ditemukan sinsio
– dan sitotrofoblastanpa villikhoroalis.
(5) Gonadoblastoma
Tumor yang
diperkenalkan oleh Scully pada tahun 1953 dijumpai dalam ovarium atau testis
yang disgenetik, terdiri dari sel-sel telur dan sel-sel yang menyerupai sel-sel Sertoli-Leydig atau sel-sel granulosa. Kebanyakan
penderitanya wanita dan sering menunjukkan kario-tipe yang abnormal dengan
mengandung khromosom Y. Gonadoblastoma mempunyai potensi untuk menjadi ganas.
e) Tumor-Tumor yang berasal dari Stroma Ovarium
(1) Sarkoma Ovarium
Tumor ganas
ini dapat diklasifikasikan sebagai berikut :
(a) Sarkoma teratoid : sering terdiri dari elemen-elemen tanpa
diferensi, akan tetapi unsur-unsur teratoid masih dapat dikenal. Tumor tumbuh
cepat dengan prognosis jelek.
(b) Stromal Sarkoma : berasal dari jaringan mesenkhim dan dapat
ditemukan dalam 2 jenis :
·
Stroma-cell sarkoma,
·
Leiomiosarkoma. Prognosis
umumnya baik, apabila tumor belum meluas pada waktu operasi dilakukan.
(c) Sarkoma
paramesonefrik : merupakan mixed mesodermal tumor, terdiri atas
sel-sel epitel yang tersusun tidak rata dan stroma yang berproliferasi cepat.
Tumor biasanya ditemukan pada wanita usia lanjut, tumbuh cepat dan dapat
menimbulkan rasa nyeri di perut bagian bawah. Penyebaran sel-sel tumor juga
cepat secara hematogen.
(2) Karsinoma Ovarium Metastatik
Karsinoma
ini biasanya bilateral dan solid. Tumor primernya berasal dari korpus uterus,
usus-usus, mamma atau kelejar tiroid. Termasuk dalam golongan ini adalah Tumor Krukenberg yang mempunyai
gambaran mikroskopik khas, berupa sel-sel yang menyerupai cincin signet di tengah-tengah stroma.
Sebagian besar dari Tumor Krukenberg adalah metastatis darikarsinoma ventrikuli (gaster).
3)
Penetapan tingkat
klinis keganasan
UICC
|
Kriteria
|
FIGO
|
T1
|
Terbatas pada ovarium
|
I
|
TIa
|
Satu ovarium, tanpa ascites
|
Ia
|
TIb
|
Kedua ovarium, tanpa ascites
|
Ib
|
TIc
|
Satu/ dua ovarium, ada ascites
|
Ic
|
T2
|
Dengan perluasan ke panggul
|
II
|
T2a
|
Uterus dan/ atau tuba, tanpa ascites
|
IIa
|
T2b
|
Jaringan panggul lainnya, tanpa ascites
|
IIb
|
T2c
|
Jaringan panggul lainnya, dengan ascites
|
IIc
|
T3
|
Perluasan ke usus halus/ omentum dalam panggul, atau
penyebaran intraperitoneal/ kelenjar retraperitoneal
|
III
|
M1
|
Penyebaran ke alat-alat jauh
|
IV
|
4)
Diagnosis
Diagnosis
didasarkan atas 3 gejala/ tanda yang biasanya muncul dalam perjalanan
penyakitnya yang sudah agak lanjut :
a) Gejala desakan yang dihubungkan dengan pertumbuhan primer dan
infiltrasi ke jaringan sekitar,
b) Gejala diseminasi/
penyebaran yang diakibatkan oleh
implantasi peritoneal dan bermanifestasi adanya ascites
c) Gejala hormonal yang bermanifestasi sebagai defeminisasi,
maskulinisasi atau hiperestrogenisme, intensitas
gejala ini sangat bervariasi dengan tipe histologik tumor dan usia penderita.
Pemeriksaan ginekologik dan palpasi
abdominal akan mendapatkan tumor atau masa, di dalam panggul dengan
bermacam-macam konsistensi mulai dari yang kistik sampai yang solid (padat).
Pemakaian USG (Ultra Sono Graphy)
dan CTscan (Computerised axial
Tomography scanning) dapat memberi informasi yang berharga mengenai
ukuran tumor dan perluasannya sebelum pembedahan. Laparotomi eksploratif
disertai biopsi potong beku (Frozen
section) masih tetap merupakan prosedur diagnostik paling berguna untuk
mendapat gambaran sebenarnhya mengenai tumor dan perluasannya seta menentukan
strategi penanganan selanjutnya.
5)
Penatalaksanaan Tumor Ganas Ovarium
Pada
tingkatan awal, prosedur adalah TAH + BSO + OM + APP (optional). Luas prosedur pembedahan ditentukan oleh insidensi
dari seringnya penyebaran ke sebelah yang lain (bilateral) dan kecenderungan
untuk menginvasi badan rahim (korpus
uteri). Tindakan konservatif (hanya mengangkat tumor ovariumnya saja
: oophorektomi atau oophoro kistektomi) masih dapat
dibenarkan jika tingkat klinik penyakit T1a, wanita masih muda, blum mempunyai
anak, derajat keganasan tuor rendah seperti disgerminoma, tumor sel granulosa, dan arrhenoblastoma atau low potential malignancy = bordeline
malignancy.
a) Radioterapi
Sebagai
pengobatan lanjutan umumnya digunakan pada tingkat klinik TI dan T2 (FIGO:
Tingkat I dan II), yang diberikan kpada panggul saja atau seluruh rongga perut.
Pada tingkat klinik T3 dan T4 (FIGO: tingkay III dan IV) dilakukandebulking dilanjutkan dengan
khemoterapi. Radiasi untuk membunuh sel-sel tumor yang tersisa, hanya efektif
pada jenis tumor yang peka terhadap sinar (radiosensitif) seperti disgerminoma dan tumor sel granulosa.
b) Khemoterapi
Sekarang
telah mendapat tempat yang diakui dalam penanganan tumor ganas ovarium.
Sejumlah obat sitostatika telah digunakan, termasuk agens alkylating (seperti cyclophospamide,chlorambucil), antimetabolit (seperti Adriamisin) danagens lain (seperti Cis-Platinum). Penanganan paliatif
tumor ganas ovarium sering menggunakan preparat hormon progestativa.
B. Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
a.
Aktifitas istirahat
Gejala : Gangguan tidur/istirahat, lemah.
Tanda : Takikardia dan takipneu pada keadaan
istirahat atau dengan aktivitas.
b.
Sirkulasi
Tanda : Hipotensi/hipertensi (termasuk hipertensi
maligna).
c.
Eliminasi
Gejala : Perubahan pola berkemih, nyeri tekan
abdomen, konstipasi.
Tanda : Abdomen keras (distensi abdomen).
d.
Integritas ego
Gejala : Stress, masalah financial yang berhubungan
dengan kondisi.
Tanda : Ansietas.
e.
Makanan dan cairan
Gejala : Penurunan berat badan.
Tanda : Mulut kering, turgor jelek.
f.
Neorosensori
Gejala : Sakit kepala
Tanda : Menurunnya kekuatan otot.
g.
Nyeri/kenyamanan
Gejala : Abdomen yang tegang atau nyeri
(sedang/berat).
Tanda : Wajah meringis.
h.
Pernafasan
Gejala : Sesak pada dada, nafas pendek yang
progresif.
Tanda : Takipneu.
i.
Seksualitas
Gejala : Keinginan untuk kembali seperti fungsi
normal.
Tanda : Menstruasi tidak teratur.
j.
Keamanan
Gejala : Adanya perasaan cemas.
k.
Interaksi social
Gejala : Mempertanyakan kemampuan untuk mandiri,
tidak mampu membuat rencana.
Tanda : Perubahan pada interaksi
keluarga/orang terdekat.
2. Daignosa keperawatan
a.
Nyeri b/d pembesaran uterus (
tekanan pada jaringan sekitar, stimulasi ujung saraf parasimpatis dan simpatis.
b.
Gangguan dalam eliminasi BAB
dan BAK b/d penekanan pada kandung kemih dan vecalis
c.
Gangguan pola tidur b/d nyeri
d.
Ansietas b/d ancaman yang
dirasakan pada diri
e.
Kurangbpengetahuan b/d kurang
imformasi dan mispersepsi tentang penyakitnya
f.
Resiko pola napas tidak efektif
b/d pergeseran diagpragma karena pembesaran uterus.
